Não raro, os planos de saúde negam a realização de um procedimento, mesmo nos casos de extrema vitalidade e urgência para seus clientes. Na maioria dos casos, acionado o Plano de Saúde, os mesmos costumam negar o custeio do procedimento, alegando que o mesmo não se encontra coberto pelo contrato.

Em primeiro lugar, é de se salientar que normalmente os planos de saúde prevêem contratualmente a cobertura para procedimentos clínicos e cirúrgicos de um modo geral, bem como atendimento de emergência.

Entretanto, na apólice do plano, há cláusula que exclui certos procedimentos daqueles segurados. Tais cláusulas devem ser analisadas com zelo e cuidado no momento da contratação, a fim de evitar surpresas nas horas necessitadas.

Fora os procedimentos elencados na cláusula de exclusão, os Planos de Saúde não podem negar a cobertura. Tal negativa é ilegal, pois as seguradoras não podem limitar os riscos do segurador e, com base nisto, excluir a cobertura necessitada.

Nesse sentido, as cláusulas limitativas do risco foram previstas no Código Civil Brasileiro, em seus artigos 757 e 760, dispondo que pelo contrato de seguro, o segurador se obriga a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados. E acrescenta que a apólice deve conter os riscos assumidos, dentre outras especificações.

Como se observa, o diploma civil traz as expressões “riscos assumidos e riscos predeterminados”. Isto deixa clara a intenção do legislador quanto à possibilidade de a seguradora eleger os riscos que dará cobertura contratual e excluir aqueles que não pretende garantir.

Em outras palavras, no contrato estará consignada a amplitude da obrigação assumida pela seguradora, sendo que os riscos a serem excluídos, deverão ser de forma clara, objetiva e destacada, em obediência aos incisos III e IV, do art. 6º e § 4º do art. 54, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, a fim de preservar o princípio da boa-fé e o equilíbrio contratual, princípios que regulam os contratos, seguradora e segurado realizam acordo onde deve estar claramente estipulado o que será coberto e o que estará afastado da cobertura do seguro.

Desrespeitados tais conceitos, o Poder Judiciário autorizará, com medida liminar, que o procedimento seja feito, e condenará o Plano de Saúde a arcar com os custos despendidos, sem ônus ao segurado.